Алабяна 13к1
125252, Москва
Российская Федерация
Режим работы:
пн-пт - с 10:00 до 19:00
сб - выходной
вс - работает Консультант сайта
+7 (495) 789-43-38
+7 (925) 518-66-49

Автор: Юридический отдел «Факультета медицинского права»

Учет, хранение и оформление медицинской документации

Учет медицинской документации в медицинской организации

Учет медицинской документации в медицинской организацииВ соответствии с пунктом 12 части 1 статьи 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» медицинская организация обязана обеспечивать учет и хранение медицинской документации, в том числе бланков строгой отчетности.

Отдельный нормативно – правовой акт, регламентирующий ведение учета медицинской документации в медицинских организациях, в настоящий момент не принят.

Впервые для удобства работы с документами, надежного хранения информации, необходимой для работы врачей, и для защиты и контроля персональных данных пациентов, Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ введено понятие единая информационная система в системе здравоохранения.

В данной системе осуществляется сбор, хранение, обработка и предоставление информации об органах, организациях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения и об осуществляемой ими медицинской деятельности на основании представляемых ими первичных данных о медицинской деятельности (статья 91 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Одной из составляющей Единой информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ) является персонифицированный учет при осуществлении медицинской деятельности, который в соответствии со статьей 92 ФЗ от 21.11.2011 представляет собой обработку персональных данных о лицах, которые участвуют в оказании медицинских услуг, и о лицах, которым оказываются медицинские услуги.

Однако, в настоящее время данная система (ЕГИСЗ) находится в стадии разработки.

Юридическое сопровождение пациента
при оказании ему медицинских услуг
Подробнее

Электронная медицинская документация

Электронная медицинская документацияНа сегодняшнем этапе развития законодательной базы в области здравоохранения учет и ведение медицинской документации в основном осуществляется на бумажных носителях.

В то же время ни Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ, ни иные действующие нормативно – правовые акты не устанавливают обязанности медицинской организации вести медицинскую документацию исключительно в бумажном виде. Многие организации ведут медицинскую документацию (например, электронная медицинская карта (история болезни)) в электронном виде.

С 2008 года действует Национальный стандарт «Электронная история болезни. Общие положения» (ГОСТ Р 52636-2006). Однако, статья 12 Федерального закона от 27.12.2002 № 184-ФЗ (ред. от 23.07.2013) «О техническом регулировании» среди принципов стандартизации указывает на добровольность применения документов в области стандартизации.

В конце 2013 года Минздравом РФ утверждены основные разделы электронной медицинской карты (от 11.11.2013 № 18-1/2010). Однако, данный документ не имеет пока статуса нормативного правового акта, а, следовательно, не имеет юридической силы.

С учетом всего выше сказанного нам представляется, что в настоящее время до издания соответствующих нормативно-правовых актов, определяющих правовой статус электронной медицинской карты больного (истории болезни), электронная медицинская карта (история болезни) не может заменить "стандартную" медицинскую карту в "бумажном" виде даже при условии применения в ней электронных цифровых подписей пациента и медицинского работника.

Хранение медицинской документации в медицинской организации

Хранение медицинской документации в медицинской организацииКак уже было выше сказано, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» медицинская организация обязана обеспечивать учет и хранение медицинской документации, в том числе бланков строгой отчетности.

Как и в случае с Порядком учета медицинской документации, единого Порядка хранения медицинской документации пока нет.

Основные положения о хранении медицинской документации также отсутствуют в Основах охраны здоровья граждан в РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ.

Приказ Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения», который утратил силу, и его применение носит рекомендательный характер, правила хранения медицинской документации не устанавливает, указывая лишь на срок хранения определенных медицинских документов.

Нормы о порядке хранения медицинской документации содержаться в отдельных приказах по учетным формам.

Например, в соответствии с Порядком заполнения учетной формы № 025/У «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утвержденной Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н, медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях:

Таким образом, в отношении медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма 025/у) установлено, что это основной учетный документ медицинской организации и определенный порядок её хранения в регистратуре.

Юридические консультации
по всем вопросам медицинского права
Подробнее

Выдача медицинской документации пациенту

Выдача медицинской документации пациентуПри хранении медицинской документации следует учитывать, что в соответствии с положениями части 4 статьи 22 и статьи 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ:

Медицинскую документацию вправе запрашивать суд, органы полиции, следственные органы, страховые организации, фонд обязательного медицинского страхования.

Составление претензий и заявлений
в медицинские организации, органы власти, правоохранительные органы и страховые организации
Подробнее

Сроки хранения медицинской документации

Сроки хранения медицинской документацииОбщие требования к хранению, комплектованию, учету и использованию архивных документов определены статьями 17-26 Федерального закона от 22.10.2004 № 125-ФЗ «Об архивном деле в Российской Федерации».

В соответствии с частью 1 статьи 17 данного Федерального закона организации обязаны обеспечивать сохранность архивных документов, в том числе документов по личному составу, в течение сроков их хранения, установленных федеральными законами, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

При ликвидации медицинской организации архивные медицинские документы передаются на хранение в муниципальный архив (часть 10 статья 23 Федерального закона от 22.10.2004 № 125-ФЗ).

Общие сроки хранения медицинской документации в архиве регламентированы Приказом Минкультуры РФ от 25.08.2010 № 558 «Об утверждении Перечня типовых управленческих архивных документов, образующихся в процессе деятельности государственных органов, органов местного самоуправления и организаций с указанием сроков хранения», а также Перечнем типовых документов, образующихся в деятельности госкомитетов, министерств, ведомств и других учреждений, организаций, предприятий, с указанием сроков хранения, утвержденного Главархивом СССР 15.08.1988.

Сроки хранения медицинской документации также регламентированы отдельными нормативно – правовыми актами в области здравоохранения. Например, медицинская карта больного венерическим заболеванием (форма 065/у) хранится 5 лет (приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030).

Более полно вопросы сроков хранения медицинской документации представлены в статье «Сроки хранения медицинской документации».

Оформление медицинской документации

Оформление медицинской документацииПоскольку во многих случаях медицинская документация служит документальным доказательством проведенного лечебно – диагностического и иных процессов, следовательно, она должна быть надлежащим образом оформлена. Это может являться дефектом медицинской помощи при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Порядок оформления медицинской документации устанавливается по каждому документу отдельно. Единого нормативно – правового акта, содержащего Правила оформления медицинской документации нет.

Несмотря на это записи во всей медицинской документации должны быть читабельными, четкими, понятными.

Одним из основных медицинских документов является медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях. Согласно Порядку заполнения учетной формы № 025/У, утвержденной Приказом Минздрава России от 15.12.2014 N 834н, в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях должно быть указано:

Вопросы, касающиеся понятия, статуса и вида медицинской документации, форм медицинской документации раскрыты в статье «Медицинская документация: статус и виды».

Независимая экспертиза
случаев оказания медицинских услуг
Подробнее

Ответственность, связанная с ненадлежащим ведением медицинской документации

Ответственность, связанная с ненадлежащим ведением медицинской документацииПоскольку медицинская документация, а именно первичная, удостоверяет факты и события, которые важны с юридической точки зрения, действующим законодательством предусмотрена административная и уголовная ответственность в следующих случаях:

Следует отметить, что ненадлежащее заполнение медицинской документации лишает зачастую медицинскую организацию возможности доказать свою невиновность в судебном процессе, что естественно может привести к принятию судьей решения не в пользу медицинской организации.

Ведение дел пациентов
в судах общей юрисдикции (первая инстанция), включая подготовку искового заявления, заявления (ходатайства) об обеспечение иска, организация Проведение судебно-медицинской экспертизы, других процессуальных документов, представление интересов в суде
Подробнее
Досудебное представление интересов пациента
анализ предмета спора и его перспектива; разработка тактики досудебного урегулирования спора и участие в переговорах
Подробнее